az ellátás szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (pl. zárójelentést, kezelőorvosi igazolás, beavatkozást igazoló orvosi iratok, beutaló másolata),
a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárásra vonatkozó kérelem esetén a magyarországi szakmai elfogadottságot igazoló dokumentumot,
o az ellátást végző egészségügyi szolgáltató megnevezését, címét, OEP kódját, a munkahely ÁNTSZ kódját, továbbá
az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos-szakmai szempontból indokolt ellátás vállalásáról,
igazolást a beavatkozás várható költségéről (árajánlat), valamint
implantátum vagy egyéb speciális eszköz esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát,
fogászati rekonstrukció esetén a kezelési tervet.
Ugyanolyan egészségügyi ellátásra vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot változást dokumentáló leleteket szükséges csatolni.
Fontos, hogy a kérelmet orvos-szakmai indokoltság vizsgálata alapján bírálja el az OEP, az Egészségbiztosítási Alapban – meghatározott összeggel, zárt kassza keretében – rendelkezésre álló költségvetési keretek figyelembe vételével.
Mely ellátásokat vehetem igénybe méltányossági alapon?
Az NEAK (volt OEP) − az Egészségbiztosítási Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból hozzájárulhat:
a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott egészségügyi eljárások költségeihez,
a befogadott egészségügyi ellátás befogadástól eltérő alkalmazása költségeihez, illetve
• a biztosított által részleges, illetve kiegészítő térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások térítési díjához.
Az alábbi részleges, illetve kiegészítő térítési díj fizetéséhez lehet méltányosságból hozzájárulni:
a rágóképesség helyreállítása érdekében fogpótlások, fogszabályozó kezelések orvosi munkadíja,
az egészségi állapot alapján indokolt, az egészségbiztosítóval kötött szerződés alapján ápolási ellátást nyújtó szolgáltatónál az ápolás,
a külsődleges nemi jellegek megváltoztatására irányuló beavatkozás, kivéve, ha fejlődési rendellenesség miatt a genetikailag meghatározott nem külsődleges jegyeinek kialakítása a cél, tekintettel arra, hogy ez utóbbi igénybevétele térítésmentes.
A gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök ártámogatására, illetve indikáción túli alkalmazására irányuló méltányossági támogatással kapcsolatos további információt itt kaphat.
Mit vizsgálnak, ha implantátum vagy egyéb speciális eszköz árához kérek támogatást?
Implantátum, egyéb speciális eszköz árának átvállalására irányuló kérelemnél vizsgálni kell, hogy
az a születési vagy később bekövetkezett rendellenesség korrekciója során, vagy üzemi balesetből, foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás esetén kerül-e felhasználásra,
a fejlődési rendellenesség egyéb terápiával orvosolható-e,
a deformitás kialakulását okozta-e orvosi beavatkozás vagy valamilyen trauma.
Mely szolgáltatások esetén fizetendő díjat nem téríti meg az NEAK (volt OEP) méltányossági alapon sem?
A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki (nem adható támogatás méltányosságból sem):
Hirdetésa szakmai szempontok figyelembevételével összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra,
az egészségügyi ellátás keretében igénybe vett egyéb kényelmi szolgáltatásokra (pl. hotelszolgáltatás).
Nem vállalható át méltányosságból azoknak a szolgáltatásoknak a költsége sem, amelyekre a beteg a finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál egyébként is térítésmentesen jogosult, ezért szükséges tájékozódni, hogy a kívánt gyógykezelés elvégezhető-e valamelyik, az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott intézménynél.
Nem lehet méltányosságot gyakorolni utólag, azaz olyan esetekre sem, ha az ellátás igénybevétele méltányossági engedély hiányában már megtörtént, vagy amelynek részleges térítési díját az engedély előtt már megfizették.
Kinek folyósítja a támogatást az NEAK (volt OEP)?
Jó tudni, hogy a NEAK (volt OEP) a biztosított részére közvetlenül NEM téríti meg az igénybevett ellátás térítési díját! Ezért fontos, hogy a szolgáltatás igénybevételét megelőzően nyújtson be kérelmet az ellátás támogatása érdekében.
Az ellátást, beavatkozást követően az egészségügyi szolgáltatónak meg kell küldenie az átvállalt térítési díj összegét, a kórházi zárójelentést vagy klinikai összefoglalót, valamint a beavatkozás, illetve a felhasználásra került anyag, eszköz költségét igazoló számlát a NEAK (volt OEP) részére. A számlának tartalmaznia kell a biztosított nevét, TAJ-számát, valamint a beavatkozás időpontját és az azt végző orvos aláírását, pecsétjét. A jelzett dokumentumok alapján az egészségügyi szolgáltató részére utalványozzuk a méltányosságból megállapított összeget.
Kell-e fizetnem a méltányossági eljárásért?
A méltányosságból igénybe vehető ellátások biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások illeték- és költségmentesek.
Mit tehetek, ha a kérelmemet elutasítják?
A méltányossági jogkörben hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A döntés felülvizsgálatát a döntés közlésétől számított harminc napon belül, semmisségi okra hivatkozással, keresettel lehet kérni a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróságtól. Felhívjuk a figyelmet, hogy a jogszabály alapján semmisségi oknak minősül többek között, ha a határozatot a szakhatóság kötelező megkeresése nélkül vagy a szakhatóság állásfoglalásának figyelmen kívül hagyásával hozták meg, illetve, ha a döntést hozó testületi szerv nem volt jogszabályszerűen megalakítva.
A keresetlevelet három példányban az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál kell benyújtani, vagy ajánlott küldeményként postára adni (1139 Budapest, Váci út 73/A.).
Kapcsolódó jogszabályok
2004. CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól; 121. §
1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól; 5/A. §, 23-23/A. §, 26. §, 75/A. §, 77. § (2)
217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról; 11/B. §, 11/C. §
284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról
Forrás : oep.hu -palyazatinfok.hu
